Çocuklarda Kasık Fıtığı 

" Kasık fıtığı ameliyatı  tüm çocuklarda ve bebeklerde yeni laparoskopik yöntemle (yeni kapalı ameliyatla) iz bırakmadan sadece 10 dakika gibi kısa bir sürede yapılabilmektedir"

Kasık fıtığı (inguinal herni) toplumda genellikle basit bir durum olarak algılanmaktadır. Ancak, bu durum çocuklarda ve bebeklerde ihmal edildiğinde ve zamanında müdahale edilmediğinde kısırlık gibi ciddi sorunlara hatta fıtık boğulması sonucu ölüme dahi neden olabilmektedir. 

Kasık fıtığı nedir?

Kasık fıtığı karın içindeki organların (ki bu organlar genellikle barsaklar ve kızlarda ayrıca yumurtalıklar da olabilmektedir) kasık kanalından karın dışına cilt altına çıkmasıdır. 

Daha bebek anne karnındayken karın zarı erkek çocuklarda testislerle kızlarda rahimi tutan bağlar ile beraber kasık kanalı boyunca sürüklenmekte ve sonra kapanıp kaybolmaktadır. Eğer bu karın zarı uzantısı kapanmaz ve kese şekilinde kalırsa fıtığa sebep olmaktadır. Erkek çocuklarında sıklıkla barsaklar ya da omentum adı verilen karın içi yağ dokusu, kız çocuklarında ise yine aynı şekilde omentum, yumurtalıklar ve barsaklar ıkınmakla bu kesenin içine girerek kasık bölgesinde ve hatta erkek çocuklarda torbalarda bir şişliğe sebep olur ki, bu durumlar kasık fıtığı olarak adlandırılmaktadır.

Resim 1. Kasık fıtığı çeşitleri

Kasık fıtığı bulguları nelerdir ve nasıl tanı konulur?

Çocuklarda fıtığın ilk ve en önemli bulgusu genellikle aileler tarafından tespit edilen bebeğin veya çocuğun kasık bölgesinde ortaya çıkan ve kendiliğinden kaybolan şişliktir. Sağ kasıkta veya sol kasıkta ya da her iki tarafta birden olabilir. Kasıktan başlayarak torbalara (skrotum) kadar olan hat üzerinde, herhangi bir noktada olabilir. Ağlama, ıkınma, öksürme, zorlanma ve desteksiz kalkma gibi karın içinde basıncı artıran durumlarda bu şişlik daha belirgin hale gelir. Bu basınç veya zorlanma azaldığı takdirde ise şişlik de kaybolur. Çok ilerlemiş durumlarda fıtık çocuğun torbasını dolduracak kadar aşağıya, testislerin yanına kadar inebilir. Bu bulguların aile tarafından gözlenmesi ve doktorun muayenesi ile çocuklarda kasık fıtığı kolaylıkla tespit edilebilmektedir. Doktor muayenesinde karın içine itilebilen kasık şişliğinin tespiti veya parmakla muayenede eldiven bulgusunun varlığı fıtık tanısı için yeterli olmaktadır. Genellikle ileri tetkik gerekmez. Muayenede bulgu tespit edilemeyen durumlarda ailenin kasıkta veya torbada gördüğü şişliği resim veya videoya kaydetmesi ek yöntem veya tetkike gerek kalmadan tanı konulmasını sağlayabilir. Bu mümkün olmamışsa çok nadiren ultrason gibi diğer tanı yöntemlerine ihtiyaç duyulabilmektedir.

Kasık fıtığı hangi yaşta ve ne sıklıkta görülür?

Kasık fıtığı her yaşta görülebilir. Yeni doğmuş bir günlük bebekten daha büyük yaşlarda çocuklara kadar her yaş grubunda kasık fıtığına rastlanabilir. Çocuklarda kasık fıtığı görülme sıklığı zamanında doğan ve kilosu normal bebeklerde % 2 civarındadır. Bu oran kızlarda % 0.5-1 civarında iken erkek çocuklarda daha yüksektir (% 2-6). Başka bir deyişle kızlara göre erkek çocuklarda yaklaşık 10 kat fazla görülür. Prematüre doğmuş olan çocuklarda ve bebeklerde ise bu oran çok daha yüksektir (% 15-25). Düşük doğum ağırlıklı doğan bebeklerde ve ikizlerde de yüksek oranda görülmektedir.


 

Kasık fıtığı ne zaman ve nasıl tedavi edilir?

Kasık bölgesi ameliyatları çocuk cerrahlarının en sık yaptığı ameliyatların başında gelmektedir. Öncelikle şunu söylemek gerekir ki, çocuğun yaşı ne olursa olsun kasık fıtığının tek tedavisi ameliyattır. Yani ilaç veya başka bir yöntemle tedavisi olmamaktadır. Bu ameliyat acil değil ancak vakit kaybetmeden yapılması gereken bir ameliyattır. Yani tanı konulduktan sonra 1-2 hafta içinde ameliyatın planlanması ve yapılması uygundur. Kasık fıtığı kesesi içine giren bağırsak, omentum denilen yağ dokusu veya yumurtalıklar kese içinde sıkışıp kalırlarsa fıtığın tedavisi daha da zorlaşmakta, inkarserasyon ya da fıtık boğulması denilen durum ortaya çıkmaktadır. Bu durum organ kaybı riski taşımaktadır ve dahası çocuk veya bebeğin hayatını tehdit edecek derecede ciddi olabilmektedir.

Fıtığın tedavisi için beklenmesi gereken bir yaş veya süre yoktur. Eğer çocuğun genel anestezi almasına engel bir enfeksiyon veya başka bir hastalığın varlığında ameliyat ertelenebilir ve bu hastalıkların tedavisi sonrası uygun olan en kısa zamanda ameliyat yeniden planlanmalıdır. Bir diğer farklı durum da bebek yoğun bakım ünitesinde yatan yenidoğan bebeklerdir. Bu bebeklerin ameliyatları yüksek boğulma riski taşıdıklarından hastaneden taburcu olmadan yapılmalıdır. 

Boğulmuş fıtık nedir?

Yumuşak bir baskıyla fıtığın şişlik yapan içeriğinin karın içine itilememesi durumu  boğulmuş fıtık olarak adlandırılır. Bu durumda çocukta huzursuzluk, ağrı ve kusma ortaya çıkabilir. Bu haliyle devam ederse iştah kaybı, dışkı yapamama ve karın şişliği ortaya çıkabilir. Uzun süren fıtık boğulması nedeniyle barsakları besleyen damarlar sıkışıp barsak gangreni (strangülasyon) denilen, kakada kan görülmesine sebep olabilen ve acil cerrahi gerektiren hayatı tehdit edici durumlar ortaya çıkabilir.

Resim 2. Kız bebekte boğulmuş kasık fıtığı

Ameliyat öncesi, ameliyat ve ameliyat sonrası nasıl olmaktadır? Yeni ameliyat yöntemleri nelerdir? 

Çocuklarda kasık fıtığı ameliyatı günübirlik bir ameliyattır. Yani bebek fıtık ameliyatı için gerekli hazırlıklar yapıldıktan sonra ameliyata getirilir ve ameliyatı yapıldıktan 2-3 saat sonra aynı gün içinde evine gönderilebilir.

Ameliyat öncesinde, daha önceden geçirilmiş önemli bir hastalığı olmayan, ailesinde bilinen bir genetik hastalığı olmayan, bir çocuk hekimi tarafından düzenli kontrolleri yapılan, aşıları tam, fizik muayenesinde belirgin bir özellik saptanmayan sağlıklı bebek ve çocuklarda herhangi bir laboratuvar tetkiki yapılmasına gerek yoktur. Böyle günübirlik cerrahi girişimler öncesi bebek ya da çocuktan kan almak, onların hastaneden biraz daha korkmasına, ameliyat öncesi streslerinin biraz daha artmasına yol açmakta  ve ek bir bilgi de sağlamamaktadır. Ancak şüpheli durumlarda veya gerek görülen çocuklarda bazı kan tahlillerinin ameliyat öncesinde bakılması gerekebilmektedir. Çoğunlukla hemogram ve pıhtılaşma testleri yanında bulaşıcı bazı hastalıkların testleri (HIV, Hepatit gibi) yeterli olmaktadır.

Kasık fıtığı ameliyatları çocuk cerrahlarının en sık yaptığı ameliyatlardan birisidir. Ameliyat açık veya kapalı (laparoskopik) yöntemle yapılabilmektedir. Açık cerrahi yöntemde bikini çizgisinin altından yapılan 1.5-2cm.lik bir kesi ile çok rahatlıkla yapılabilen bir ameliyattır. Eldiven parmağı şeklindeki fıtık kesesi bulunur, sperm yolları ve damarlardan sıyrılır, kasık kanalı içine girdiği bölgeden bağlanarak, kese çıkartılır. Cilt estetik ve emilebilir dikişlerle kapatılır, hiç bir şekilde dikiş alınmasına gerek yoktur.

Yeni kapalı (laparoskopik) ameliyat yöntemi : 

Kapalı (laparoskopik) yöntemle yapılan pek çok kasık fıtığı ameliyat tekniği tanımlanmıştır. Çoğunlukla cerrah kendine ve hastaya en uygun olanı tercih etmektedir. Biz 2013 yılından beri çocuk kasık fıtığı ameliyatında kendi laparoskopik yöntemimizi kullanmaktayız. Bu yöntem ülkemizden çocuk cerrahisi pratiğinde kullanılan ve literatüre girmiş ilk laparoskopik kasık fıtığı ameliyatı tekniği özelliğini taşımaktadır. Bu teknikte, göbek içinde gizlenen 5mm.lik bir kesi ile karın içine forsepsli kamera girilir ve kasık bölgesine yapılan diğer 2mm.lik bir kesiden iğne ve iplik yardımı ile karın içinden fıtığın giriş yeri kapatılır. Bu yöntem ile tek taraf fıtığı olan çocuklarda karşı tarafta mevcut olan gizli fıtığı (ki bu oran %15-40 tır) tespit etmek ve aynı seansta ameliyat etmek mümkündür. Aynı zamanda bu yöntem ameliyata bağlı ağrı ve yara izinin daha az olması avantajını da sunmaktadır. Ameliyat sonrası çocuklar aynı gün taburcu edilebilmekte ve ertesi gün günlük aktivitelerini yapabilmektedirler. Ameliyat süreleri kapalı veya açık yöntemde benzerdir ve ortalama 10-20 dakika kadar sürer.



Resim 3.
 İki aylık bir erkek hastanın yeni yöntemimizle Laparoskopik Fıtık Ameliyatından 10 gün sonra dikiş yerlerinin görünümü.

Fıtık ameliyatı, çocuklarda sadece genel anestezi altında yapılabilmektedir. Deneyimli bir çocuk anestezisi uzmanının elinde anesteziye ait riskler çok düşüktür. Ameliyat sürecinin en sıkıntılı dönemi ameliyat bitip çocuk ailenin yanına verildiği dönemdir. Bu dönemde, hafif ağrı, açlık ve anestezinin vermiş olduğu bilinç bulanıklığından ötürü bebek ya da çocuk çok huzursuzdur ve ağlar. Yapılan sakinleştirme girişimleri de çoğunlukla başarısız olur. Ancak bu süreç 15-30 dakika sürer. Daha sonra çocuk yarım saat veya 1 saat kadar uyur, sonra normal uykusundan uyanır gibi kalkar ve normal yaşantısına devam eder.

Ameliyat sonrası ağrı kesici olarak küçük bebeklerde fitil ağrıkesiciler, daha büyük çocuklarda ise ağrıkesici şuruplar kullanılabilir. Bu ameliyatlardan 1 gün sonra genellikle kontrol önerilmektedir. Bu kontrolde pansuman açılır ve yara yeri kontrol edilir, bu süreçten sonra çocukların banyo yapması genellikle kısıtlanmaz.